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¿Qué procedimientos solicitas?
¿Cuál es el motivo de tu consulta?
Fecha de tu última revisión médica
¿Tomas regularmente más de 3 tazas de café al día? SeleccionaSíNo
¿Bebes regularmente alcohol o cerveza? SeleccionaSíNo
¿Usas otras drogas?
¿Fumas tabaco? SeleccionaSíNo
¿Cuándo fue tu último cigarrillo o producto del tabaco?
¿Fumas? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día?
¿Durante cuánto tiempo has sido fumador?
¿Aceptas el riesgo del fumador? SeleccionaSíNo
¿Aceptas dejar de fumar un mes antes de someterte a la cirugía? SeleccionaSíNo
¿Has tenido anteriormente cirugía bariátrica? SeleccionaSíNo
¿Alergias? En caso afirmativo, ¿qué alergias padeces?
El procedimiento que solicitas o las áreas que te preocupan
¿Para la liposucción, indica el área específica del procedimiento?
Para la cirugía de senos, indica tu talla de sujetador
¿Qué resultados esperas después de la cirugía?
¿Padeces hipertensión arterial? SeleccionarSíNo
¿Padeces diabetes / azúcar en sangre? SeleccionaSíNo
¿Artritis? SeleccionaSíNo
¿Úlceras? SeleccionaSíNo
¿Anemia? SeleccionaSíNo
¿VIH? SeleccionaSíNo
¿Enfisema? SeleccionaSíNo
¿Pérdida de peso inesperada? SeleccionaSíNo
¿Problemas cardíacos? En caso afirmativo, especifica
¿Dificultades respiratorias? En caso afirmativo, especifica
¿Historial de cáncer?
Traumatismo reciente (menos de 1 año)
¿Algún problema con la anestesia?
Por favor, menciona tu Historia quirúrgica por año y procedimiento
¿Tomas hormonas? SeleccionaSíNo
¿Estás embarazada? SeleccionaSíNo
¿Estás actualmente en período de lactancia? SeleccionaSíNo
¿Alguna enfermedad no mencionada anteriormente?
¿Tienes algún implante u objeto metálico en el cuerpo?
Enumera todos los medicamentos que toma actualmente, incluida la dosis
¿Te has sometido a una operación de pérdida de peso? SeleccionarSíNo
¿Cuándo?
¿Qué procedimiento se te practicó?
¿Cuánto peso has perdido desde la operación?
¿Has tomado alguna vez un anticoagulante? SeleccionaSíNo
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